らくじ苑大和西大寺｜お問い合わせフォーム

介護付有料老人ホームらくじ苑大和西大寺
お問い合わせ・お申し込みフォーム

「介護付有料老人ホームらくじ苑大和西大寺」への入居お申込・お問い合わせは
それぞれの下記フォームにご記入の上、送信ボタンをクリックしてください。
追って担当者よりご連絡差し上げます。

[*]のある項目は必須です。

お問い合わせ

入居お申込み相談
■ご相談者情報　※施設のご説明及び入居者の情報をお聞きできる方
お名前	様
お名前（カナ）	様
郵便番号
都道府県
ご住所
お電話番号
Eメール
ご入居様とのご関係 *
■ご入居者情報
お名前 *	様
お名前（カナ） *	様
郵便番号
都道府県
ご住所
生年月日	(西暦）　 (例:1950/5/23)
年齢	歳
要介護度・認知症
歩行に関して
聴覚・視覚機能に関して
現在の病気に関して
認知症状の表れに関して
その他特記事項